病態
狭窄の程度は軽くても、プラーク内容が脂質に富み、炎症性細胞が多く柔らかなプラークで、線維性被膜が薄い場合に起こりやすい
まれに冠動脈攣縮、冠動脈塞栓、血管炎が病因となることもある
高度の大動脈弁狭窄（心内圧の高度上昇）も発症原因となる
身体所見
顔面蒼白、手足冷感
前壁梗塞では交感神経緊張状態により頻脈・血圧上昇傾向
下壁梗塞の約半数では迷走神経緊張状態により徐脈・血圧低下傾向
大きな前壁梗塞では心尖拍動が膨隆するように観察されることがある
発症数日後に心膜炎の併発（梗塞部の治癒過程での反応と考えられる）で心膜摩擦音が一過性に聴かれる
心エコー
心筋虚血→心筋拡張障害→心筋収縮障害→左室充満圧上昇→心電図変化→胸痛の順で変化が起こるため、心エコー検査は大変に有用となる
壁運動異常が陳旧性心筋梗塞によるものか、急性心筋梗塞によるものか、一過性虚血によるものかの区別は不可能
心電図
1回目の心電図では1/4が見逃される→30分後に繰り返しチェックが必要
-画像-
hyperacute T wave
超急性期に認められる
ST上昇
急性梗塞（1日以内）でみられ、亜急性梗塞（1週間以内）では軽度、陳旧性梗塞では欠如
ST上昇： 大部分はQ波梗塞、一部に非Q波梗塞
非ST上昇： 不安定狭心症か非Q波梗塞（逸脱酵素で鑑別）、一部にQ波梗塞
V1誘導のみでST上昇があれば右室梗塞を疑い、V4R誘導でのST上昇、Q波、陰性T波などを確認する
異常Q波
急性梗塞では小さく、亜急性梗塞で小から大、陳旧性梗塞で大きい
Q波梗塞： 典型的な貫壁性梗塞。心内膜下梗塞もありえる
非Q波梗塞： ST上昇ならば心内膜下梗塞か貫壁性梗塞、ST下降ならば心内膜下梗塞
（Q波の出現自体は必ずしも貫壁性、非貫壁性の指標とはならない。ST上昇しても非Q波梗塞ならば、その他の診断方法を駆使して診断を確定する。）
陰性T波
急性梗塞で軽度、亜急性梗塞で顕著、陳旧性梗塞で軽度
相反的ST低下
急性梗塞で顕著、亜急性梗塞で軽度か欠如、陳旧性梗塞で欠如
他の冠動脈の狭窄による虚血所見である可能性もある
虚血時の活動電位変化（不整脈発生因子）
静止膜電位減少： 細胞外K上昇（←障害細胞からの逸脱）によりK平衡電位が浅くなるため
活動電位立ち上がり緩徐、活動電位波高減少： 静止膜電位減少とNaチャネル自体の機能変化のため
活動電位持続時間短縮： ATP感受性Kチャネル活性化（←細胞内ATP減少）のため
心筋マーカー
白血球→CK（活性大きいほど壊死も広い）→GOT→LDH→CRP→赤沈
CK： 発症6〜8時間してからしか上昇しない。再灌流法ではwash out効果により早期により大きなピークが認められる。
トロポニンT、トロポニンI： 10日程度持続するため、典型的な所見が認められない症例できわめて有用
ミオグロビン： 発症後1〜2時間で上昇し4時間でピークを迎える。発症超早期の指標として有用。
無痛性梗塞
全梗塞にうち25％以上は臨床的に無痛性
このうち半分は非特異的な症状（倦怠感、腹部不快、息切れ、精神状態変化など）がみられる
鑑別
急性心膜炎・心筋炎
急性大動脈解離
肺梗塞
治療
初期管理
酸素投与： 低酸素血症があるとき
アスピリン： 血行動態が安定しているとき。急性冠症候群のすべてに有用。
ニトログリセリン： 血圧低下や高度徐脈がないとき。左室前負荷改善と虚血の改善。
モルヒネ： ニトログリセリンが無効なとき。前負荷軽減。
β遮断薬： 発症早期から使用することで梗塞サイズ縮小や合併症の発生率低下
アトロピン： 徐脈性不整脈がみられるとき
再灌流療法
血栓溶解療法
発症後12時間以内でST上昇が候補となる
12時間以上経過していても進行性の虚血性所見があれば適応を考える
いかに早く確実なTIMI3血流を維持するかがポイント
primary percutaneous coronary intervention; primary PCI
合併症
不整脈
心室性期外収縮： 頻回、多源性、拡張早期に発生するものは、心室頻拍・心室細動の予防にβ遮断薬
心室頻拍・心室細動： 予防はβ遮断薬
上室不整脈
洞性頻脈： 心筋酸素需要が多いと考えられればβ遮断薬
心房細動： ジゴキシン、β遮断薬が有用
房室ブロック
迷走神経過緊張と虚血が原因になる
下壁梗塞（右冠状動脈が主に支配（次は左回旋枝））： 完全房室ブロックは2〜3日で回復（←左回旋枝からの血流）するので、その間は一時ペーシング。アトロピンに反応しやすい。
前壁梗塞（左冠状動脈前下行枝支配）： 重症例で脚がやられることによる
心原性ショック
心室細動・心室停止による
死亡原因で最も多い
心破裂
中隔穿孔： 左冠状動脈前下行枝、あるいは右冠状動脈で心室中隔にのびている枝
僧帽弁乳頭筋断裂 -音声-
左室自由壁破裂： EMD（Electro-mechanical dissociation）を起こし、意識消失、脈拍の消失。
心室瘤
後期合併症（発症2週間以上）
ST上昇が長期間続いた場合疑う
ref23;ref37;ref1,p613;ref55;ref4;ref26;ref101
050604;050605;050613;050630;050706;050912;051225
