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胎位異常

骨盤位　/　横位

概念

頭位以外は異常

050831

骨盤位

breech presentation

概念

正期産分娩の3～5％程度で認められる

妊娠中期までは30～50％が骨盤位であり妊娠後期までに大半が自然回転する

誘因

子宮形態異常

前置胎盤や低位胎盤

未熟児（早産）：　自然回転の前に出生

多胎妊娠

羊水過多症

胎児奇形

分類

殿位：　最多

単殿位：　殿部のみが先進

複殿位：　殿部と足踵が先進

足位：　足踵が先進

膝位：　膝が先進

問題点

前期破水、早期破水

臍帯脱出：　特に足位

遷延分娩：　微弱陣痛、児頭による臍帯圧迫

先進部固定以後の胎便排出は胎児腹部圧迫のためであり胎児ジストレスの徴候ではない

管理

胸膝位

妊娠8か月移行になっても骨盤位が自然矯正されない場合は、胸膝位をとらせた後、児頭部分を下にして就寝させる

外回転術

妊娠35週過ぎに外診手による骨盤位から頭位に回転する手技

選択的経腟分娩

単殿位

適度な児の大きさ：　2,500～3,500g

児頭骨盤不均衡の疑いがない

頸部過伸展ではない

胎児ジストレスの徴候を認めない

経腟分娩の介助法

Bracht法：　肩甲と上肢の娩出法

Veit-Smellie法：　後続児頭の娩出法

ref18;ref24

050831;050901

横位

胎勢異常

前頭位　/　額位　/　顔位

概念

胎勢異常として反屈位がある

反屈の程度により、前頭位、額位、顔位に分けられる

誘因

広骨盤、羊水過多症

前置胎盤、子宮筋腫、子宮奇形（長形子宮）

前頸部の腫瘤、児頭の奇形（短頭）

合併

胎児ジストレス

前頭位

概念

大泉門が先進

通過面は前後径周囲

児頭は短頭蓋を呈する

額位

概念

屈位のなかで最も少ない

通過面は大斜径周囲で反屈位のなかで最も大きい

大斜径が短縮し小斜径が延長するため児頭は三角形を呈する

帝王切開術の適応

顔位

概念

頤が先進する

第2回旋はほとんど前方顔位となる

通過面は気管頭頂周囲径

児頭は鞍状に変形

分娩が遷延すれば帝王切開術か鉗子分娩

禁忌

吸引分娩

回旋異常

後方後頭位　/　高在縦定位　/　低在横定位

後方後頭位

occipitoposterior position

概念

第2回旋で母体の恥骨をみる向きになる

産道が相対的に広いため分娩経過中に前方後頭位などに戻ることも多い

途中まで戻りそこで停止すると低在横定位になる

後方後頭位のまま娩出した場合は持続性後方後頭位という

誘因

産道が相対的に広いときに好発する

広骨盤、産道の弛緩

低体重出生児、小頭症

問題点

前方後頭位までに戻るまでの時間→遷延分娩になりやすい

低在横定位：　遷延分娩、続発性微弱陣痛

持続性後方後頭位：　第3回旋に支障。会陰裂傷。

管理

遷延分娩では陣痛促進薬

胎児ジストレスをきたせば、帝王切開術、吸引分娩または鉗子分娩。

持続性後方後頭位では十分な会陰切開が必要。

060211

高在縦定位

概念

骨盤入口部で矢状縫合が前後径に一致して分娩が停止したもの

児頭骨盤不均衡に合併しやすい

ref4

050906

低在横定位

概念

骨盤底で矢状縫合が横径に一致し分娩が停止したもの

第2回旋が行われなかったために生じる

治療

児頭の後頭側を下にして側臥位をとらせる

無効な場合、陣痛促進薬

胎児ジストレスでは吸引分娩、鉗子分娩

ref4

050906

進入異常

概念

骨盤入口部横径に矢状縫合が一致せず、前後のどちらかに傾いた状態が不正軸進入

前方にある頭頂骨が先進する前頭頂骨進入(Naegele)と後方にある頭頂骨が先進する後頭頂骨進入(Litzmann)に分けられる

後頭頂骨進入は原則として帝王切開術を選択する

肩甲難産

shoulder dystocia

概念

児頭の娩出後、通常の軽い牽引で肩甲が娩出されない

誘因

児の肩幅が広い：　巨大児（糖尿病合併妊娠では特に肩幅が広くなりやすい）

肩甲の回旋の異常

管理

McRoberts体位：　両足を大きく持ち上げ産道の傾斜を減らす

無理な牽引は分娩損傷のリスク

060211

臍帯の異常

臍帯下垂　/　臍帯脱出　/　臍帯巻絡

概念

破水前に臍帯が胎児先進部より下降している状態を臍帯下垂という

破水後に臍帯が胎児先進部より下降している状態を臍帯脱出という

骨盤位、横位、狭骨盤、児頭の過小、過長臍帯、前期破水、早期破水などが原因となる

臍帯下垂

概念

破水前に臍帯が胎児先進部より下降している状態を臍帯下垂という

破水後はほとんど臍帯脱出になるので、診断が確定したら予防的に帝王切開術を行う

臍帯脱出

prolapse of the umbilical cord

概念

破水後に臍帯が胎児先進部より下降している状態を臍帯脱出という

臨床症状

胎児心拍陣痛図：　変動一過性徐脈、進行すれば持続性の徐脈

羊水混濁

腟鏡：　脱出した臍帯を直視

管理

急速遂娩

母体に酸素吸入

胸膝位またはTrendelenburg位で骨盤を高くする

子宮収縮抑制薬：　子宮収縮による臍帯圧迫を避ける

臍帯巻絡

概念

臍帯が胎児の体部に絡まった状態

全分娩の約20％に生じる

胎児ジストレスを呈した場合は急速遂娩の適応

癒着胎盤

placenta accreta

概念

底脱落膜の不足による

狭義の癒着胎盤：　絨毛が子宮筋層に直接に付着

嵌入胎盤：　絨毛が筋層内に進入

穿通胎盤：　絨毛が筋層を貫く

原因

子宮内膜の瘢痕化：　帝王切開術、人口妊娠中絶、子宮筋腫核出術、奇形子宮の形成術

前置胎盤：　子宮下部は脱落膜化が起こりにくい

症状

分娩第3期の延長

一部のみ剥離した場合は大出血を起こすことがある

管理

輸血量を確保して分娩に望む

胎盤用手隔離が難しければ単純子宮全摘術

051028