中心静脈圧上昇は容量減少性ショック？　容量減少性ショックは循環血液量減少性ショックのことをいっていると思って中心静脈圧上昇はありえないと考えたが。何を意味して問題を作っているのかが？？　それとも心原性ショックのこと？　←質問に対して回答があり、容量減少性ショックは心原性ショックの誤記であったとのこと（060124）。

褥瘡：　適度な湿潤環境は良いが、皮膚浸軟化はかえって感染を助長させるらしい。

C問題（必修臨床）44/50。

膵癌末期で通常の鎮痛薬が無効な症例：　疼痛が強いから在宅は無理だと思って介護保険の利用の検討は有用性が低いと考えたが、そういうわけではないらしい。

「その他に症状はありますか」が閉じられた質問法らしい。「その他にどんな症状がありますか」の意味で取ったが。「痛みは長く続きますか。すぐに治まりますか。今日はどうですか」の方が閉じられた質問のように感じるが、これは多項目質問法というらしい。つまり多項目質問法は閉じられた質問法には含まれないということらしい。でも、感覚的にはやはり多項目質問法も閉じられた質問の一種のような。

翼状片

急激な腹痛に続発したショックの症例：　消化管出血なども考慮して、最も手軽な直腸診をまず行うと考えたが、腹部大動脈瘤を考え超音波らしい。←質問の回答によると、腹部大動脈破裂の方が生命の危険があるためまず鑑別しなければいけないため超音波らしい。初めに腹部大動脈破裂ありきで症例も選択枝も作ったから、そういう見方ができるような気もしないでもないが・・（060124）

腰椎穿刺後2時間の臥床では12～24時間という本もあり2時間では足りないと思ったが。

くも膜下出血：　CT、腰椎穿刺までやっても所見がない場合は否定してよいらしい。

鵞卵大とか手拳大という表現はあいまいで意味がないと思うけど、覚えるしかないか。

妊娠10週ころから初乳は分泌され乳管中にたまっていて、乳房圧迫により乳汁漏出をみるという。

中毒性表皮壊死剥離症：　重症例では消化管出血もあるらしい

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060115

TECOM模試2日目

D問題：　102/120。公衆衛生の得点により前回よりは点数は伸びたが、構造と機能の基礎で弱い。想起と類推で時間を使う。本番では先に臨床関係の問題をやった方が良いかも。

出生時の届出は戸籍法で、低出生体重児の届出は母子保健法。

1歳6か月と3歳

PGE2とPGI2は気管支平滑筋拡張作用をもち、PGD2とPGF2は気管支平滑筋収縮作用をもつ。

食道と腹膜飜転部以下の直腸は漿膜を欠く

人格変化は側頭葉異常でみられる？？　人格変化は前頭葉異常が代表的なはずだが、側頭葉異常でもみられるということをいいたいのだろうか。

胎盤血流量は胎児側は母体側の半分程度

後陣痛は経産婦に強い←理由は？　

初乳はリンパ球やマクロファージも含む→児の細胞性免疫にも関与するらしい。腸管の中に入ったリンパ球は効果を発揮する前に消化されないのだろうか。

吸啜反射、Moro反射、把握反射は脊髄～橋レベルの原始反射。パラシュート反射は中脳レベルの成熟を示す。出現時期の違いから選択枝的に正解にできたけど。

成人T細胞白血病：　急性型が最も多い

各微量元素の代表的な欠乏症状：　銅→造血障害、亜鉛→味覚障害、セレン→心筋症、クロム→耐糖能異常、コバルト→貧血、マンガン→皮膚炎、モリブデン→頻脈

胎盤の剥離徴候

腹膜透析：　塩分制限は血液透析に比し緩やかだと思っていたが、そうではないらしい。K摂取は緩やからしい。

PEITは腹水では禁忌←穿刺部の止血を困難にするらしい。

PUVA療法適応：　乾癬、掌蹠膿疱症、類乾癬、菌状息肉症、尋常性白斑など

E問題：　65/80。ミスが2つぐらい。なんとか選択枝を絞り類推で答えを出そうとする問題が多かったが、時間配分を考えてやらないと。少ない情報しか与えられていないと、ひとつひとつの選択枝で病態生理から考えたり出題者の意図を考えたりで、臨床問題よりもよっぽど時間が掛かる。

過期産は子宮復古不全の原因にはなり難いらしい。むしろ羊水過少になるかららしい。過期産→巨大児→子宮復古不全を考えたが、無理があるか。

汗孔角化症：　約1割で悪性化があるらしい。

左心不全の症状でないもの：　胸水で迷った。解説には「胸水貯留も出現する」しか書いていない。ref2では左心不全の徴候として胸水の記述がある。しかし、99回過去問や98回過去問では胸水を右心不全の徴候として選択枝を作ってある。ref12には「胸水は少なくとも左心不全の主たる症状ではありません。左心不全時にも出現しますが、体循環の影響の方が大きいので、右心不全または両心不全の徴候と理解してください」とある。

総肺静脈還流異常症：　肺静脈狭窄を伴う病型があり、これにより肺高血圧、著明なチアノーゼ、肺うっ血を呈するという。相対的三尖弁狭窄により拡張期雑音もみられることもあると考えたが、みられないらしい。解説には「基本的に心房中隔欠損の雑音に似る」とあり、それなら拡張期雑音もあってもよいと思うのだが。

感染性心内膜炎：　黄色ブドウ球菌は正常な弁での感染と覚えていたが、弁置換後早期には表皮ブドウ球菌とともに多いらしい。右心系の感染性心内膜炎ではグラム陰性桿菌はまれらしい。泌尿器、生殖器系の処理後の感染を考えてグラム陰性桿菌も多いと考えたが。

内痔核：　歯状線より内側なので、主症状として疼痛は誤っていると考えたが。脱出して嵌頓すれば激痛だろうけど。好発部位は確かに3時、7時、11時。

慢性リンパ性白血病：　半数は初診時無症状

慢性腎盂腎炎：　炎症所見は軽微

尿膜管嚢胞

無月経：　Turner症候群は卵巣性無月経との印象が強く、高ゴナドトロピン性をみたとき即消去してしまったが、実は卵巣性無月経のことを言っているのだった。

更年期障害：　約半数の女性が経験する

脊髄内腫瘍による感覚障害：　内側から圧迫するため上肢の障害のほうが強く、仙髄からの線維は侵されないことがある（sacral sparing）。触覚は両側性に上行するのでなかなか障害されない。

Sturge-Weber症候群：　頭蓋内石灰化もあるらしい。

スポロトリコーシス：　国試では頻出らしい。

慢性ヒ素中毒

F問題：　41/50。

避妊

アキレス腱断裂：　Thompson's squeeze test

咳喘息：　逆流性食道炎による咳嗽だと考え内視鏡を選んだが、「冷たいものを飲んだときや寒い場所での咳嗽」は咳喘息のほうが疑わしいらしい。

薬剤性腎障害：　尿中α1ミクログロブリンはβ2-MGのひっかけだと思ったが、これも尿細管障害の指標となるらしい。

骨髄移植の肝合併症：　GVHD、薬物性肝障害、感染症、veno-occlusive disease。敗血症による肝腫大の機序は？？

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060116

TECOM模試3日目

G問題：　51/60。

会陰裂傷

硬結性紅斑：　結核の有無の検索

耳下腺腫瘍

外傷性鼓膜損傷の重症度判定で、耳小骨をみるのにMRIを考えたが、機能評価の方が重要で聴力検査が有用らしい。

川崎病：　BCG摂取部の発赤

潰瘍性大腸炎やクローン病で脂肪肝もある

術後早期の麻痺性イレウス：　注腸造影やプロスタグランジンは蠕動を促すが、術後急性期では縫合不全を惹起することがあり禁忌となる。脱水や電解質異常に対しての保存療法で経過観察する。

多発性骨髄腫（Bence Jones 蛋白）：　アルブミンとNaがやや低く、高Ca血症があることから「アニオンギャップが低下する」を選び、「アミロイドーシスの合併がある」は症例提示ではその所見がないので除外したが、そういうことではないらしい。Bemce Jones蛋白では100％アミロイドーシスの合併があるということなのだろうか？　解説によるとBence Jones 蛋白自体は陰性荷電らしいので、それならアニオンギャップ低下は確かにきたし難いだろう。でも、ここまで知っていて「アニオンギャップが低下する」を除外できた人はどれだけいるのだろう？　IgG型ではアニオンギャップは低下するのだろうし。

多嚢胞性卵巣症候群：　血中アンドロステジオン、テストステロン、尿中17-KSは増加

下垂体腺腫→下垂体卒中→出血はくも膜下腔に回る→突然の激しい頭痛

淋菌とクラミジア：　潜伏期と疼痛の程度

梅毒性乾癬：　足底の皮疹

H問題（試行）：　20/30。急いでやったら不注意による失点があり、あと5問ぐらいはなんとか正答できそう。

Lennox-Gastaut症候群

黄斑円孔：　急激な視力低下と眼底写真からてっきり網膜中心動脈閉塞症と考えてしまい、選択枝が合わなく悩んでいたら、黄斑円孔だった。眼科の急性疾患について整理しておく必要あり。

von Willebrand病：　デスモプレシンも有効であった。

腎梗塞（コレステロール塞栓）

馬蹄腎

I問題：　28/30。

統合失調症の予後因子：　循環性格も予後良好らしい

甲状腺機能低下症：　抗ミクロゾーム抗体。成長障害の原因は最終的にはIGF-Ⅰ低値によるのかと考えたが、解説によるとIGF-Ⅰ低値にはならないらしい。ref27にはIGF-Ⅰ低値をきたす疾患として甲状腺機能低下症をあげているし、ref1には甲状腺機能低下症ではGH低値とあるのだけど、出題者が知らないだけか？

　臨床85.5％、一般83.5％、必修90％。やはり必修の臨床問題でどれだけ落とさないかだけ。一般問題で時間があまり余らなく、本番では不安。想起に時間をかけないように、残り１か月は一般問題を中心に問題を多く解いて記憶を新たなものにしておかないと。初めはわからなそうな問題でも、しばらく考えていると出題者の意図が見えてくるものもあり、こういう問題にどれだけ時間を使うかも微妙な問題。

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